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行业管理软件《医疗机构监督执法文书管理系统》信息结构描述文档

●医疗机构监督执法文书

　　说明:感谢您使用《医疗机构监督执法文书管理系统》。该系统集医疗机构的监督执法文书为一体，包括全套文书的制作、填写、打印、存储、统计和分析，是您执法工作中的好帮手，能够有效的提高行政执法效力和办案质量，方便领导监督管理和指挥决策。同时本系统还包括一些其他的医疗常用文书。如有问题和建议，请电邮mfk_653@hotmail.com。

【医疗机构基本情况表】

　　说明:医疗机构基本情况表主要用于记录：各地（省、市、县）有关医疗机构的基本概况，所有制形式、建筑面积、床位数、执业许可证号、人员组成、注册资金（本）、规模（类）级别、主要医疗设备、诊疗科目等情况。

　　主表:单位名称所有制形式单位负责人法人代表单位地址电话主管部门注册资金类别级别建筑面积床位诊疗科目执业许可证领证日期执业许可证校验日期执业许可证许可项目执业许可证发证机关职工人数执业医师人数执业许可证号主要医疗、卫生设备备注制表日期

【案件受理登记表】

　　说明:案件受理登记是指卫生行政机关按照法定的权限和程序受理在卫生监督管理中发现的、社会投诉举报的和有关部门移送的违法案件时所作的文字记录。

　　主表:编号案件来源受理时间姓名单位或住址电话邮政编码案发单位（人）地址内容处理意见领导签字经办人领导签字日期经办人日期

【立案申请书】

　　说明:立案申请书是指卫生行政机关对受理的案件进行初步核实后，确认需要对有明确的违法事实或危害后果、有明确的违法行为人，符合立案条件并需要给予行政处罚的案件展开调查，向卫生行政机关和其主管处（科）室负责人提出的书面报告。立案申请书的制作，标志着案件进入立案调查阶段。

　　主表:编号案发单位（人）法人代表案件来源受理日期案由立案依据拟调查方案经办人经办日期审批意见领导签字签字日期

【调查笔录】

　　说明:调查笔录是卫生行政机关在案件立案后，对案件及其当事人的违法行为所做的全面的调查和了解的基础上所制作的重要的证据类文书。它包括当事人违法行为发生的时间、地点、主要的违法事实等案件要素。案件的调查和取证，必须有两名以上承办人参加。

　　主表:编号共页第调查事由被调查人性别年龄职业与本案关系工作单位地址调查人单位笔录

【行政处罚意见书】

　　说明:行政处罚意见书是案件调查结束后，根据调查笔录和案件详细调查报告，需要作出行政处罚而填写的一种法律文书。该文书报卫生行政部门主管领导或卫生行政部门办公会议审批后，由案件承办人填写《行政处罚决定通知书》，并送达被处罚单位或个人签收。

　　主表:编号案由案件来源被处罚单位（人）经济性质法人代表（负责人）地址电话主要违法事实：违反了依据签发：审核：承办人：签发日期行政处罚：审核日期承办日期

【行政处罚决定通知书】

　　说明:行政处罚决定通知书是卫生行政机关对卫生监督中发现和受理的案件进行调查核实后，确认案发单位或个人有较严重的违法事实，依法对当事人作出行政处罚时所制作的法律文书。

　　主表:卫医罚字第被处罚单位（人）：经济性质：法人代表（负责人）地址：电话：主要违法事实：违反了依据行政处罚：之日起日期

【行政处罚决定通知书送达回执】

　　说明:行政处罚决定通知书送达回执是卫生行政机关将卫生行政执法文书，送达相对人，由相对人签收而制作的法律文书。

　　主表:编号送达单位（人）送达文件文件编号送达方式送达地点签发人签发日期送达人送达日期收件人收件日期备注

【没收药品器械凭证】

　　说明:没收药品器械凭证是卫生行政机关依法对当事人（医疗机构或个体行医者）的假劣药品和伪劣器械实施查没收缴而制作的卫生行政法律文书。

　　主表:卫医没字第医疗机构名称医疗机构简称没收当事人经办人员年月日卫医罚字号

【销毁药品器械凭证】

　　说明:销毁药品器械凭证是卫生行政机关对当事人已经没收的假劣药品和伪劣器械实施销毁处理而制作的卫生行政法律文书。在实施销毁前必须进行现场验收，核实实物品种和数量，由到场单位代表和当事人共同签字，同时做好影象和现场记录。

　　主表:卫医销字第医疗机构名称根据卫医罚字号监督销毁销毁时间销毁地点销毁方式当事人签字：特邀参加人签字：经办人签字：年月日

【行政处罚结案表】

　　说明:行政处罚结案表是指把立案调查的案件，或履行（或强制执行）行政处罚决定后的案件，或依法不予行政处罚的案件，报请卫生行政机关负责人批准结案的文书。制作该文书标志着整个案件已按法定程序处理完毕，可以将有关案件材料进行整理装订，归档保存。

　　主表:卫医结字第案由案件来源被处罚单位（人）法人代表案发日期处罚日期处罚文书号结案日期承办人填写人处罚内容执行结果执行方式归档日期档案归类保存期限

【违法案件移送书】

　　说明:违法案件移送书是卫生行政机关经过审查，认为已经受理或查处的违法案件不属于自己主管或管辖，而决定将案件移送有管辖权的有关主管部门或卫生行政机关处理的法律文书。该文书属于对外使用的法律文书。受移送的有关主管部门或卫生行政机关可以此作为立案的依据，并应将查处情况及时反馈给案件移送机关。

　　主表:卫医移字第机关名称受理案件材料年月日

●其他文书

【医疗机构聘用人员备案表】

　　说明:医疗机构聘用人员备案表是卫生行政机关对相关医疗机构的所有聘用人员（医疗、医技人员）的一种备案制度。她可以动态地掌控医疗机构相关人员的变化。

　　主表:姓名性别年龄学历职称科别退休在职情况工作单位携带仪器或药品情况临床专业特长个人工作简历医疗机构意见医疗机构（盖章）日期卫生行政部门审核意见卫生行政部门（盖章）审核日期

【医疗机构（院外）医疗活动申请表】

　　说明:医疗机构（院外）活动申请表是指相关医疗机构在开展院外医疗活动时，向卫生行政部门书面申请并得到批准后方能实施的文书记录。

　　主表:申请单位被邀单位手术（特殊治疗）名称手术（特殊治疗）时间拟外请人员名单申请理由及外请人员开展项目内容申请理由及外请人员（盖章）申请日期被邀单位意见被邀单位（盖章）签署意见日期

【医疗广告证明（式样）】

　　说明:医疗广告证明（式样）是中华人民共和国卫生部制定的专门用于医疗行业的广告证明，它还包括一个副表[医疗广告格式化内容（式样）]，目的是为了规范全国范围内的医疗广告市场。

　　主表:医疗机构名称法定代表人执业许可证号诊疗科目发证机关营业执照号码电话邮政编码医疗机构地址广告刊播媒介医疗广告格式化内容医疗广告格式化日期医疗广告（盖章）意见县级审查日期县级（盖章）审查意见地（市）级审查日期地（市）级（盖章）部门审查意见省、自治区、直辖市审查日期省、自治区、直辖市（盖章）证明文号有效期起始日期有效终止日期
　　医疗广告格式化内容（式样）:医疗机构名称及其服务商标诊疗科目诊疗方法从业医师姓名及其职称诊疗时间医疗机构地址和通信方式医疗广告证明文号及有效期截止日

【医疗广告格式化内容（式样）】

　　说明:医疗广告格式化内容（式样）是作为医疗广告证明的一个附件，同时发布。它由中华人民共和国卫生部制定，主要目的是规范市场、统一格式。

　　主表:医疗机构名称及其服务商标诊疗科目诊疗方法从业医师姓名及其职称诊疗时间医疗机构地址和通信方式医疗广告证明文号及有效期截止日

【义诊活动备案表】

　　说明:义诊活动备案表是卫生行政部门为规范医疗市场，对各级医疗机构的院外医疗活动、义诊活动等进行登记备案而制作的文书，它是登记备案制度的具体化。

　　主表:义诊组织单位名称法定代表人义诊活动时间时间义诊活动地点参加义诊活动医务人员数义诊活动内容日期

【内窥镜使用申报表】

　　说明:内窥镜使用申报表是卫生行政部门对医疗机构使用的医用内窥镜的采购、保管、用前、用后和消毒情况记录的总体概览，是为人民服务、执政为民的体现。

　　主表:单位名称填表时间内窥镜名称内窥镜室面积产地和型号布局划分情况清洁方法清洁时间消毒（灭菌）方法消毒（灭菌）时间使用前冲洗方法消毒后保存方法消毒液监测方法间隔时间市卫生局审核意见审核人日期医护人员情况

【互助献血动员谈话记录】

　　说明:互助献血动员谈话记录是医疗机构为缓解临床医疗用血的紧张状况而动员病员家属和亲戚，开展亲情救助所制作的谈话记录文书。

　　主表:患者姓名性别年龄住院号病区床号诊断拟输血谈话对象姓名与患者关系谈话医生签名日期1 患者（患者家属）签名日期2

【医用氧舱使用证】

　　说明:医用氧舱使用证是由中华人民共和国劳动和社会保障部制定，卫生行政部门监督管理的一种针对医疗机构使用医用氧舱的证明文书。

　　主表:使用证编号使用单位医疗机构登记号使用单位设备编号制造单位制造单位许可证编号使用证发证日期上次3年期检验日期市劳动局

【医用氧舱备案表】

　　说明:医用氧舱备案表是卫生行政部门对医疗机构所使用的医用氧舱情况的详细记录。是重大医疗设备实施备案制度的重要体现。

　　主表:编号省（自治区、直辖市）氧舱规格设备编号氧舱照明空调电机加压介质测氧方式名称地址电话邮政编码医疗机构登记号氧舱操作负责人氧舱管理负责人氧舱制造单位许可证编号发证日期氧舱出厂日期投用日期氧舱定期检验单位氧舱修理改造单位使用证发证部门使用证编号发证日期1 填表人年月日

【在用医用氧舱检查报告】

　　说明:在用医用氧舱检查报告是卫生行政部门组织的专项检查组，对医疗机构的在用医用氧舱使用情况的全面检查和评估报告，它是卫生行政部门实施医政管理的内容之一。

　　主表:报告编号氧舱使用单位氧舱制造单位首次投用时间制造日期氧舱规格治疗人数人均舱容安全联锁装置纯氧舱舱门开启结构润滑介质抗氧化性观察窗有机玻璃内部装饰材料消防设施纯氧舱舱内电线布置纯氧舱舱内防静电装置氧舱接地装置电阻舱内固有电器电压进舱电器防爆性是否配置馈电隔离变压器短路及电流过载保护装置氧舱照明是否外置舱内空调装置供、排氧管路密封材料应急排气装置规章制度制定情况氧舱操作人员持证情况检查组意见综合评价意见结论意见检查人员检查日期设计图样计算书准确性超标报警取样口部位安全检查压力表检定保护情况接线处连接情况油水分离装置空气虑清装置

【在用氧舱基本情况表】

　　说明:在用氧舱基本情况是卫生行政部门对辖区范围内医疗机构的所有在用医用氧舱基本情况实施备案制度而制定的备案文书。

　　主表:省（自治区、直辖市）市（区、县） ID 编号
　　在用氧舱基本情况明细表:使用单位氧舱规格（注1）台数投用日期制造单位使用证编号负责氧舱管理人员姓名负责氧舱管理人员联系电话负责氧舱管理人员邮政编码合格需改造判废未查 ID 编号

【医疗纠纷尸体解剖鉴定申请书】

　　说明:医疗纠纷尸体解剖鉴定申请书是医疗机构针对医疗救治活动中病员不幸亡故，病员家属对医疗机构的诊治持有异议，同时也是医疗机构为了进一步查清病员的死亡原因而向相关具备资质的单位（机构）提出尸体解剖的正式书面申请。

　　主表:病理解剖室病员因患于年月日时死亡诊断为死者家属签字与死者关系医疗单位年1 月1 日1 年2 月2 日2

【尸检通知书】

　　说明:尸检通知书是医疗机构应病员家属要求进行尸体解剖，同时也为医疗机构进一步查清病员死亡原因，而向病员家属发出的实施尸体解剖的书面通知。

　　主表:病员家属您家属年月日时分死亡诊断为家属意见家属签名年1 月1 日1 时1 经治医师签名科主任签名年2 月2 时2 日2

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