| ID | 姓名 | 评估编号 | 卡号 | 意识状态 | 裸眼视力矫正视力 | 听力矫正听力 | 交流沟通 | 感知觉与沟通能力分级 | 认知功能 | 情绪行为 | 时间空间定向 | 人物定向 | 计算力 |
| 3 | 张** | 00004 | 00002 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
| 4 | 刘** | 00006 | 00003 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 0 | 0 | 2 | |
| 5 | 吴** | 00008 | 00004 | 0 | 0 | 3 | 3 | 0 | 1 | 0 | 2 | 0 |
| 认知与精神状态分级 | 穿衣 | 进食水 | 床椅转移 | 平地行走 | 修饰盥洗 | 如厕 | 上下楼梯 | 洗澡 | 大便控制 | 小便控制 | 日常生活能力分级 | 工作能力 | 料理家务 |
| 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 3 | 0 | 0 |
| 1 | 5 | 10 | 15 | 15 | 5 | 10 | 10 | 5 | 10 | 10 | 1 | 0 | 0 |
| 1 | 0 | 0 | 10 | 5 | 5 | 10 | 10 | 5 | 5 | 5 | 2 | 0 | 0 |
| 服药 | 理财与购物 | 出行与交通 | 通讯 | 社会参与功能分级 | 老年痴呆 | 精神疾病 | 感知与沟通能力总计 | 认知与精神状态总计 | 日常生活能力总计 | 社会参与能力总计 | 社保卡号 | 嗜睡 | 昏睡 |
| 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 3735 | ||
| 0 | 2 | 1 | 2 | 2 | 0 | 3 | 3 | 4 | 95 | 5 | 2121321321 | ||
| 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 3 | 3 | 55 | 0 | 457646899 |
| 昏迷 | 病史 | 初步评级 | 最终评级 | 跌倒 | 噎食 | 走失 | 自杀 | 其他意外 | 慢性病 | 性别 | 职业 | 民族 | 宗教信仰 |
| 3 | 3 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 女 | 农民 | 汉族 | 有 | |||
| 1 | 2 | 1 | 1 | 3 | 0 | 0 | 男 | 职员 | 汉族 | 无 | |||
| 3 | 3 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 男 | 农民 | 回族 | 有 |
| 文化程度 | 婚姻状况 | 身份证号 | 残疾证号 | 联系方式 | 地址 | 监护人姓名 | 监护人关系 | 监护人电话 | 监护人地址 | 经济来源 | 医疗支付 | 居住环境 | 其他 | 出生日期 |
| 高中/中专技 | 已婚 | 371502*******0417 | 3735 | 139******* | 山东省聊城市东昌府区 | 张** | 189******* | 北京 | 子女补贴资助 | 新型农村合作医疗 | 独居 | 暂无 | 2018-07-25 | |
| 高中/中专技 | 未婚 | 371502*******0418 | 121212121 | 1526681548 | 凤凰工业园南湖 | 薛** | 母子 | 172******1 | 陈口 | 退休金/养老金 | 城镇职工基本医疗保险 | 与子女居住 | **************** | 1999-02-11 |
| 高中/中专技 | 丧偶 | 371502*******0419 | 无 | 64478569 | 吴** | 父子 | 646789999 | 东昌府区 | 低保残补 | 城镇职工 | 与配偶伴侣居住 | 2008-02-28 |