ID | 制表日期 | 姓名 | 性别 | 出生日期 | 国籍 | 身份证名称 | 号码 | 照片 | 准驾车型 | 档案编号 | 邮寄地址 | 联系电话 | 具有疾病 | 不具有疾病 | 器质性心脏病 | 癫痫 | 美尼尔氏症 |
眩晕 | 癔病 | 震颤麻痹 | 精神病 | 痴呆 | 神经疾病 | 吸毒 | 身高 | 有色盲 | 无色盲 | 左眼 | 右眼 | 左眼矫正是 | 左眼矫正否 | 右眼矫正是 | 右眼矫正否 | 佩戴助听是 | 佩戴助听否 |
左耳 | 右耳 | 运动障碍有 | 运动障碍无 | 左上肢 | 右上肢 | 左下肢 | 右下肢 | 自主坐立是 | 自主坐立否 | 本人申请 | 委托代理 | 代理名称 | 委托姓名 | 身份证明名称 | 委托号码 | 联系地址 | 电话 |
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