| ID | 姓名 | 评估编号 | 评估基准日期 | 评估其他 | 评估原因 | 性别 | 出生日期 | 身份证号 | 社保卡号 | 民族 | 民族1 | 文化程度 | 宗教信仰 |
| 122 | 张×× | 2017092701 | 2017-09-27 | 2 | 2 | 1937-04-04 | 37************* | 1 | 1 | ||||
| 123 | 王×× | 2017092702 | 2017-09-27 | 2 | 2 | 1934-12-31 | 37************* | 1 | 4 |
| 宗教信仰1 | 婚姻状况 | 居住情况 | 医疗费用支付方式1 | 医疗费用支付方式2 | 医疗费用支付方式3 | 医疗费用支付方式4 | 医疗费用支付方式 | 经济来源1 | 经济来源2 | 经济来源3 | 经济来源4 | 痴呆 | 精神疾病 |
| 0 | 2 | 8 | 3 | 2 | 0 | 0 | |||||||
| 0 | 3 | 1 | 1 | 1 | 0 | 0 |
| 慢性疾病 | 跌倒 | 走失 | 噎食 | 自杀 | 其他 | 信息提供者的姓名 | 信息提供者与老人的关系 | 与老人的关系其他 | 联系人姓名 | 联系人电话 | 进食 | 洗澡 | 修饰 |
| 0 | 0 | 0 | 0 | 张×× | 2 | 张×× | 159**6522 | 0 | 0 | 0 | |||
| 0 | 0 | 0 | 0 | 王×× | 3 | 赵×× | 1******* | 10 | 5 | 5 |
| 穿衣 | 大便控制 | 小便控制 | 如厕 | 床椅转移 | 平地行走 | 上下楼梯 | 日常生活活动总分 | 日常生活活动分级 | 认知功能1 | 认知功能2 | 认知功能3 | 认知功能4 | 攻击行为 |
| 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 3 | 1 | 0 | |||
| 10 | 10 | 5 | 10 | 10 | 15 | 10 | 90 | 1 | 1 | 0 |
| 抑郁症状 | 精神状态总分 | 精神状态分级 | 意识水平 | 视力 | 听力 | 沟通交流 | 感知觉与沟通分级 | 生活能力 | 工作能力 | 时间空间定向 | 人物定向 | 社交能力 | 社会参与总分 |
| 0 | 1 | 1 | 2 | 3 | 4 | 3 | 3 | 4 | 4 | 4 | 4 | 4 | 20 |
| 0 | 1 | 1 | 0 | 2 | 0 | 3 | 3 | 2 | 2 | 0 | 0 | 1 | 5 |
| 社会参与分级 | 日常生活活动 | 精神状态 | 感知觉与沟通 | 社会参与 | 老年人能力初步等级 | 等级变更依据 | 老年人能力最终等级 | 日期1 | 日期2 | 评估员1 | 评估员2 | 信息提供者 | 数据录入是否完成 |
| 3 | 0 | 0 | 0 | 0 | 3 | 0 | 0 | 2017-09-27 | 2017-09-27 | 赵×× | 钱×× | 是 | |
| 1 | 1 | 0 | 0 | 0 | 2 | 0 | 0 | 2017-09-27 | 2017-09-27 | 赵×× | 钱×× | 是 |
